1997年8月24日(日)、横浜ランドマークタワーで開催された 「医療過誤原告の会夏期セミナー」 における講義を基に報告します。

なぜ麻酔事故は多発するのか 麻酔の安全管理体制を急げ

講師: 芦沢 直文 (逓信病院麻酔科部長)

1. 麻酔事故の定義

• 患者に不利益
• 医原性
• 非意図的
• 防止可能

2. 麻酔事故の特異性

1. 損害の程度が高い(死亡、重度の意識障害)
2. 突発的 (5分で発生、赤ちゃんの場合 2分で発生することも)
3. 患者にとって予測不可
4. 密室で発生する

3. 麻酔事故の発生頻度

• 統計がない。
  麻酔標榜医がいる病院を対象に、麻酔学会が調査しているが、それ以外の病院で、どのくらい事故が発生しているか不明。
• 2,000件〜10.000件に1件事故が発生していると言われている。
• 年間200万件手術が行なわれているとすると、200人以上麻酔事故による被害が出ていることになる。
• 脊椎麻酔は、3,000件に1件事故が発生していると言われている。

4. 麻酔事故の具体例とその内容

その他、「薬の種類間違い」「ガス種類/流量設定ミス」「機器誤使用/故障」などで、事故が発生している。

5. 麻酔事故を誘発する因子

• 麻酔科医以外の医師の監視不十分
• 医療機器取り扱い不慣れ (突発事故に対処できない)
• 不十分な連絡
• 環境/機器不良
• 多忙・退屈(長時間)・体調不良

6. 麻酔事故の真の要因

1. 麻酔という医療行為の本質を理解していない

   麻酔は、手術をするのには都合が良いものであるが、患者には負担が大きいものである。 手術には、大手術、小手術と区別ができるが、麻酔には、大麻酔、小麻酔などない。 虫垂炎、人工中絶、扁桃腺など、短時間の手術に麻酔事故が多い。

2. 麻酔の目的を認識していない
   1. 患者の苦痛を取り除く
   2. 手術をやりやすい状態にする(手足、肺を動かなくする)
   3. 患者の生命の安全を維持する

3. 麻酔をかけることが、患者に何をするのかということを認識していない

   患者の全身管理、危機管理をすることが麻酔である。 管を入れたりすることが、麻酔ではない。

7. 麻酔事故を減らす方策

• すぐできること: モニターを装着する。
• 教育: 特に危機管理。麻酔医を増やす。
• 学会、医師会: 調査により得た情報を分析し、公開し、提言する。
• 相互監視システムにより、密室性を排す。