医者にメス私の声インデックス (Essay)

私の声インデックス

最終更新日: 2002年09月16日、アクセスした日: 02月12日

NHK教育テレビが4週にわたって放送した「ブラックボックス－解明・航空機事故－」(全4回)を見ました。この番組は、イギリスのチャンネル4が1996年に制作したものです。

空を飛ぶ飛行機の安全性に客が疑問を持てば、航空機産業は成り立ちません。飛行機が墜落し、その原因を突きとめられなかったり、再発防止対策を取ることができなければ、業界全体の死活問題につながります。したがって、行政を含め、航空機業界の安全確保に対する取組みは徹底しています。

「事故調査専門家の養成・組織化」「事故現場再現装置 (ブラックボックス、操縦記録装置、フライトシミュレーター等) の技術革新」「事故を未然に防ぐための乗務員教育」など、番組は実例を元に様々な事故対策を紹介してくれました。

一見すると、航空機産業と医療の間に、接点は、なさそうです。果たしてそうでしょうか。 583人の死者を出した史上最悪の航空機事故を見てみましょう。

KLM機の機長は、経験豊富で技術に優れ、パイロットの教官さえ務めるような人物だった。しかし、事故直前、かなり苛々した様子だった。

機長が一度エンジンを全開にしたとき、年若い副機長は「機長、まだ離陸許可が出ていません」と恐る恐る発言した。「そんなことは、分かっている。早く、離陸許可を取れ」と副機長を一喝する機長。おびえた調子で管制官と交信する副機長。

そんな事実が、交信記録やブラックボックスの解析で明らかになった。その直後、離陸を強行した機長を止めるものはなかった。

この話を聞いて、何か思い出しませんか? 私が連想するのは、約2,000人の血友病患者がHIVに感染した史上最悪の薬害エイズ、その裁判での、

2人は、1度は治療法の変更を上司である安部英に進言しました。しかし、それをはねつけられると、再度働きかけることはしませんでした。

どうです? 1977年、カナリア諸島で起きた大惨事と全く同じ構造でしょう。

現在、安部英を被告人とする刑事裁判が進んでいます。安部英の責任は追及されるべきでしょう。しかし、個人を責めるだけでは、事故の再発は防げません。

さて、1977年の大惨事以来、航空機業界はどうしたでしょう? 彼らは、その事故の原因を「機長ひとりの責任」とするのではなく、

「絶対的な権威を持った機長とその行動に反対できなかった副機長。
この人間関係が史上最悪の事故を引き起こす原因となった」

としています。そして、「乗務員同志の人間関係を円滑にするための教育プログラム」を実施することで、事故の再発防止を図ったのです。

その教育プログラムが実施される前は、機長と副機長、そして客室乗務員の間に身分の高低があったそうです。教育プログラム実施後、「客室と操縦席との間にあった(心理的な)壁が取り払われた」と、スチュワーデスが発言していました。

医療界は、航空機業界が実施した事故再発防止の対策を取れるでしょうか? 1人の教授を頂点にする「医局講座制」という封建制度、さらに医師－薬剤師－看護婦－医療技師間の身分制度を解体しない限り、薬害エイズの再発は防止できないのです。