はじめに

医療事故について、病院が行政機関などへ報告する法律上の義務はない。 内部告発か、または被害者が裁判でも起こさないかぎり、実態は闇のなかだ。 いったい何が起きたのか、真実を明らかにし、それを教訓として原因を究明し、再発防止への改善策を打ち立てる活動が行われなければ、同じことが何度でも繰り返される。

相次ぐ医療事故を単なる事件として伝えるだけでなく、「同じ被害が繰り返されないような医療の仕組みを構築すべきではないか」という明確な視点を持って世論に訴える報道キャンペーンを、中部日本放送は 2000年 12月から継続し 40本以上のニュース特集と特別番組を放送してきた。

第1章 本当は裁判なんかしたくなかった - 遺族の悲しみと怒り (竹地 祐治)

レントゲンの影の見落としで手遅れに | さらに治療にも不手際が…… | 「健司は殺された」 | 「責任はない」と主張する病院側 | 本当は裁判なんかしたくなかった | 勝訴しても「負け」 | 小寺さんの手記 「なぜ辛い裁判までに至るのか」

第2章 小児科医が足りない! - 医療ミスの背景にある専門家不足 (伊奈 真樹子)

始まりは 1通のメールだった | 「運がなかった」ですませられるのか? | 小児科医が足りない! | 医学部の取り組み | 母の願い

第3章 日本の病院は安全なのか? - ずさんな院内感染対策を検証する (伊奈 真樹子)

患者 10人のリストから始まった | なぜ、感染者が増えたのか? | 危機感のない病院側 | 正確に実態を把握していなかった病院 「MRSAは伝染力の強いこわい細菌ではない」 | 院内感染を防ぐために | こんなに違う院内感染対策

第4章 安い労働力とされている研修医 - 研修医教育の問題点とは? (伊奈 真樹子)

研修医の事故が起こった! | 「研修」になっていない研修医たち | 研修医もまた、被害者? | 研修現場はどうなっているのか

第5章 医療事故はどのくらい起きているのか - 中部日本放送の独自調査から (後藤 克幸)

あとを絶たない医療事故 | 医療事故の死者は、交通事故の死者数よりも多い! | 報告義務はなく、統計も存在しない | 独自で実態調査を | 納得いかない医療事故の数々 | 問われる事故防止対策チームの力量

第6章 多発する薬の誤認事故 - その防止対策の最前線 (竹地 祐治)

ミス誘発する発注システムを改善 | ミス防止策立案のために情報を報告しあう | 患者もミス防止に参加 | 医療器具の改善も | 医療現場の声を生かして改良

第7章 病院の意識改革はできるのか - ワークショップの試み (竹地 祐治)

病院の枠を超えて行動を | 現場でどうアクションを起こすか | 事故減らしは、一病院の力だけでは限界が…… 「私は、医療行為が流れ作業ではなく、人と人が連携して答えを出す営みであることに改めて気づかされた」

第8章 産業界の品質管理に学べ! - 医療の質の向上をめざして (平田 明)

医療現場に「品質管理」の発想を | 医療と産業界がスクラム 「雑然としていて、作業が標準化されていない」 | 製造現場の「ポカよけ」とは | 医療における TQM の可能性 | 増える医療現場の QC サークル活動 | QC サークル活動の実際は | 製造現場での QC サークルは

第9章 求められる情報公開 - 手術の記録ビデオを患者に提供 (平田 明)

医療はサービス業、手術の情報は患者のもの | 「あなたと同様に、手術をする私も不安」 | 閉鎖的な日本の医療 「日本を除く世界中が同じ方法で手術を行っている」 | 鑑定医として裁判に協力

第10章 生かされない事故情報 - 医療事故の報告制度と分析の専門機関を! （後藤 克幸）

病院は道路よりも危険? 「メディオ 医療事故報告制度の調査と提言」 | 医療事故の報告制度の確立を! 「取材班の病院アンケ−トで 80%の病院が医療事故を行政機関に報告すべきと回答」 | 孤立して苦悩する病院 「医療事故情報を個々の病院の中だけにとどめず、社会的情報資源として共有するための制度の確立を望む声」 | 厚生労働大臣も報告制度の検討を国会で答弁 | 2種類の報告制度 「重大事故の強制報告とニアミスの自発報告の意味と目的を明確に区別して議論すべき」

おわりに

医療事故対処法
「逃げない、隠さない、ごまかさない」 (名大病院 二村雄次病院長) - 名大病院の医療事故調査委員会活動
これまで醸成してきた医療改革への視点を、現実の医療事故の改善策立案活動に生かし、一般社会に公表して納得してもらえる報告書の作成に協力することとだと理解し、委員会に出席

巻末資料

名大医学部付属病院・医療事故調査委員会の提言 (「医療事故調査報告書」から)
本件は、中部地方において、最も高度な医療の実践が期待されてしかるべき名大病院において、人手の不足した休日・深夜の時間帯ではなくスタッフが大勢働いている平日の日勤の時間帯に、しかも手術室の中において、手術操作中に腹部大動脈を損傷し、その患者を救命できなかった、という誠に残念なケースであった。